SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları İçın Hukukı Yollar – Endikasyon Dışı İlaç Davaları
“Yaşama hakkı diğer tüm hakların özünü oluşturmaktadır. Diğer hakların kullanılabilmesi için öncelikle sağlıklı olmak gerekir. Sağlıklı olmayan, sağlığı korunmayan, ekonomik ve sağlık sorunları çözülemeyen insanın diğer hakları ile ilgili güvencelerinin anlamı olamaz."
Asrımızda yaygın görülen, zahmetli ve bir o kadar da masraflı bir tedavi sürecini gerektiren kanser hastalığının tedavisinde uzun süreden beri uygulanmakta olan ve geleneksel tedavi yöntemi olarak kabul edilen kemoterapi ve radyoterapi yöntemlerinden sonra gelinen noktada yeni ve etkili yöntemler olarak immünoterapi ve akıllı ilaç tedavileri uygulanmaktadır. Tıbbi verilere ve tetkiklere göre hastalığın takibini yapan ve o hasta için uygun tedaviyi planlayan uzman onkolog tarafından hastanın immünoterapi, gen terapisi ve akıllı ilaç tedavilerinden yarar göreceği değerlendirilmesi üzerine yeni nesil tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.
Ancak kanser tedavisi gören hastalara uzman doktorları tarafından tavsiye edilen yeni nesil ilaçların bazıları Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmamakta, hastalar gereken tedavi masraflarına katlanmak zorunda kalmaktadır. Bu nedenle hastanın mağduriyeti kat kat artmaktadır.
İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ve bedelleri SGK tarafından karşılanmayan ilaçlara örnek verecek olursak;
• Altuzan
• Opdivo
• Keytruda
• Tecentriq
• Herceptin
• Mabthera
ve benzeri ilaçlardır. Bu ilaçların bedellerinin geri ödemesi SGK tarafından genellikle yapılmamakta olup bazı ilaçların sınırlı sayıdaki kanser türleri için geri ödemesi yapılmaktadır. Ancak bu gibi ilaçların birçok endikasyonda etkili olduğu kanıtlanmıştır.
İmmünoterapi ilaçlarının da birden fazla çeşidi bulunmakta olup ilaçların hem etken maddesi hem etkili olduğu kanser türü farklılık göstermektedir. İmmünoterapi tedavisinde kullanılan ilaçların bazıları sınırlı bir şekilde SGK tarafından karşılanmaktayken, bazı ilaçlar hiçbir şekilde SGK tarafından karşılanmamaktadır. SGK tarafından karşılanan immünoterapi ilaçlarının ise akıllı ilaçlar da olduğu gibi sınırlı endikasyonlarda geri ödemesi yapılmaktadır.
İlaç Bedelinin SGK Tarafından Karşılanması için Dava İmkanı
Kanser hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçların SGK tarafından karşılanmaması durumunda muadili olmayan ve hastanın tedavisi için zorunlu olan ilaçların temini ve ilaç bedellerinin SGK kapsamında karşılanabilmesi için Sosyal Güvenlik Kurumu’na başvuru yapılarak dava açılması gerekmektedir. SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedellerinin karşılanması için açılan bu davalara ilaç davaları da denilmektedir. Söz konusu başvuru ve dava sayesinde SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedellerinin karşılanması veya ödenen ilaç bedellerinin hastaya iadesi sağlanmaktadır.
İlaç Davalarında Hukuki Süreç Nasıl İşler
SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları için açılacak davaların başarıya kavuşabilmesi için dava açmadan önce, yetkili idari makama (Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na ve SGK’ya) başvuru aşamalarının tamamlanması gerekir Bu aşamalar;
• Endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusu
• SGK’ya başvuru
• SGK’ya karşı dava açılması ve ihtiyati tedbir talebidir.
Bu aşamalar sırasıyla izlendikten sonra dava açılırken ihtiyati tedbir talebinde bulunulması gerekmektedir. İhtiyati tedbir kararı ile davayı gören Mahkemeden dava sonuçlanıncaya kadar kanser ilaçlarının bedelinin SGK tarafından karşılanmasına tedbiren karar vermesi talep edilmektedir. İhtiyati tedbir kararı ile dava sürecinde kanser hastalığının tedavisinde kullanılan ve hasta için son derece önemli olan bu ilaçların SGK tarafından karşılanması sağlanmaktadır. Böylece dava sonuçlanıncaya kadar gerçekleşebilecek telafisi imkansız zararların önüne geçilmesi sağlanmaktadır.
Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Onayı Başvurusu
Ülkemizde onaylanmış endikasyonların dışında veya standart dozların üstünde ilaç kullanımı ile ülkemizde henüz ruhsatlandırılmamış ilaçların o hasta için tedavi amacıyla yurt dışından getirtilerek kullanımı hususları “endikasyon dışı ilaç kullanımı” olarak adlandırılmaktadır. Kanser hastasının immünoterapi veya akıllı ilaç tedavisinde kullanılacak ilacın tedaviyi yürüten uzman hekim tarafından belirlenmesinden sonra hastanın tedaviye başlayabilmesi için öncelikle tedavisinde kullanılması gereken ilaç için Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç başvurusunda bulunulması gerekmektedir.
Başvuru üzerine kurum tarafından, talep olunan ilacın, o hasta bakımından ilgili endikasyonda kullanımının uygun olup olmadığı değerlendirilir ve uygunluk onayından sonra ilaç kullanılabilir. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından yapılan değerlendirme sonucunda, hastanın tedavisinde kullanılması öngörülen ilaç SGK tarafından karşılanan ilaçlar listesinde olmaması halinde genellikle endikasyon dışı ilaç kullanımı talebi reddedilir. Kurumun endikasyon dışı ilaç başvurusuna ilişkin vereceği karar ilacın kullanılmaya başlanılmasının yanında SGK’ya karşı açılacak olan davalarda sunulması gereken ve ihtiyati tedbir kararı alınmasında önem arz eden belgelerdendir.
Kanser tedavisinde kullanılacak ilaç bedellerinin karşılanması için SGK ve mahkemeler çoğunlukla Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’ndan endikasyon dışı ilaç kullanım onayı alınmasını şart koşmakta olup son zamanlarda ise Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, endikasyon dışı ilaç kullanım onayını vermekten kaçınmaktadır. Ancak üst mahkeme kararlarına göre, kurum tarafından endikasyon dışı ilaç kullanım onayının verilmemesi SGK’ya karşı açılan davaların kabulüne engel değildir. Buna karşın, SGK’ya karşı açılacak davada ihtiyati tedbir talebinin veya davanın endikasyon dışı ilaç kullanım onayı verilmediği gerekçesi ile reddi halinde, öncelikle Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu kararına karşı idare mahkemesinde yürütmenin durdurulması kararı talep edilmesi gerekir. Davayı gören Mahkeme’nin kendiliğinden yürütmenin durdurulması kararı vermesi sözkonusu olmaz. Mutlaka dava açılırken, dava dilekçesinde talep edilmelidir. Bu yürütmenin durdurulması karar ile birlikte, SGK tarafından ilaç masrafının karşılanması için açılacak davada yine ihtiyati tedbir kararı verilebilecektir.
Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Onayının Verilmemesi
Kanser tedavisinde kullanılacak ilaç bedellerinin karşılanması için SGK ve mahkemeler çoğunlukla Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’ndan endikasyon dışı ilaç kullanım onayı olmasını şart koşmaktadır. Son zamanlarda ise bu kurum, bu onayı vermekten kaçındığını ifade etmiştik. Böyle bir durum için İstanbul Bölge İdare Mahkemesi 2022/232 E, 2022/429 K sayılı dosyasında;
“davacıya meme kanseri teşhisi konulduğu, farklı sağlık kurumlarında teşhis ve tedavisinin yapıldığı, bu meyanda Memorial Şişli Hastanesinde adına 01.09.2018-01.12.2018 tarihleri arasında geçerli ilaç kullanım raporu düzenlendiği ve bu raporda “Pertuzumab” adlı ilaca da yer verildiği, hasta hekimleri tarafından kemoterapi uygulandığı, bu sırada (22.11.2018, 13.12.2018, 03.01.2019, 24.01.2019 tarihlerinde) belirtilen ilaç kullanıldığı, önceki tarihli başvurularının ise, ilacın meme kanserli hastalarda yeterli etkinlik sağlamadığı gerekçesiyle Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından uygun görülmediği anlaşılmaktadır.
Bu durumda; dava dosyasındaki bilgi ve belgeler ile mevzuat hükümlerinin birlikte değerlendirilmesinden, ilacın kullanılmasına rıza gösteren davacı tarafından, tedaviyi üstlenen hekimce kullanılması uygun görülen ilacın belirgin avantaj sağladığı yönündeki iddiasına karşın, davalı idarece aksi yönde bir kanıt sunulamadığı gibi endikasyon dışı ilaç kullanım kılavuzunun aksine ilacın hasta bazında bir değerlendirmesinin yapılmayarak genel bir durum değerlendirilmesi yapıldığı, yine davacının tedavisinin planlanmasında ve bu tedavide uygulanacak ilacın belirlenmesi noktasında, davacının tedaviyi üstlenen hekiminin sorumluluğu bulunmakta olup, Anayasa’nın 56. maddesi uyarınca söz konusu ilacın temininin idarece yerine getirilmesi gerekirken, talebin reddedilmesine ilişkin dava konusu işlemde hukuka uyarlık görülmemiştir. Diğer taraftan, hastalıkların tedavisinde kullanılacak ilaçların öncelikle ilgili endikasyonlarda etkinlik ve güvenilirliğinin bilimsel veriler ile kanıtlanması gerektiği, mevzuatında belirlenen diğer şartlarla birlikte etkinlik ve güvenilirlik koşullarını sağlayan ilaçların Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırıldığı ve bunun üzerine ilaç bedellerinin de Sosyal Güvenlik Kurumunca ödenebilir hale geldiği hususunda kuşku bulunmamaktadır.
Sağlık Uygulama Tebliğinin ekinde yer alan EK-4/A “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” incelendiğinde, davacının tedavisinde kullanılmak üzere talep edilen endikasyon dışı ilaç kullanımına konu “Perjeta” isimli ilacın 15/10/2016 tarihi itibarıyla söz konusu listeye eklendiği görülmektedir. Bu durumda, endikasyon dışı ilaç kullanım talebine konu ilacın, bilimsel açıdan etkinlik ve güvenilirliğinin de kanıtlandığı, buna bağlı olarak da Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırıldığı ve Kurum tarafından bedelinin ödenebilir hale geldiği anlaşılmakta olup, Türkiye İlaç Ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından tesis edilen davacı hakkındaki önceki işlemler ekinde yer verilen aynı mahiyetteki raporlardaki analizlere katılması da olanaklı değildir.
Açıklanan nedenlerle, davacı istinaf başvurusunun kabulüne, İstanbul 12. İdare Mahkemesinin 15/09/2021 tarih ve E:2021/271, K:2021/1288 kararının kaldırılmasına, dava konusu işlemin iptaline, aşağıda dökümü yapılan 371,20.-TL yargılama gideri ile Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca belirlenen 2.550,00.-TL vekalet ücretinin davalı idareden alınıp davacıya verilmesine, artan posta ücretinin karar kesinleştikten sonra ilgilisine iadesine, 2577 sayılı Kanunun 45. maddesinin (6) bendi uyarınca kesin olarak, 08/03/2022 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.”
(İstanbul Bölge İdare Mahkemesi 2022/232 E, 2022/429 K)
Görüldüğü gibi bu kararda Bölge İdare Mahkemesi İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun, karşılanması istenen ilaca onay vermemesini, davanın kabulü önünde bir engel olarak değerlendirmemiştir.
Buna rağmen, açılacak davada tedbir talebinin veya davanın bu gerekçe ile reddi halinde, öncelikle İlaç ve ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun kararına karşı idare mahkemesinde yürütmenin durdurulması kararı alınabilir. Bu karar ile birlikte, ilaç masrafının karşılanması için açılacak davada yine tedbir kararı verilebilecektir.
İlaç Davaları Öncesi SGK’ya Başvuru Şartı
Endikasyon onayı verilen ilaç, reçete edilebilir haldedir.
Endikasyon onayı, reçete (tedaviyi yürüten uzman doktor tarafından verilen) ve Sağlık Kurulu Raporu (bazı hastaneler için İlaç Kullanım Raporu) ile Sosyal Güvenlik Kurumu’na başvurulmaktadır. Kurum, politikası gereği “İlaç bedelinin ödemesi, ilacın anılan ödeme listelerinde bulunması koşulunda ve uygun belgelerin ibrazı ile yapılabilmektedir.” gerekçesi ile talebi reddetmektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu’nun bu talebi reddetmesi üzerine bu ret kararının iptali amacıyla dava açılmaktadır. Davalar ilgilisine göre iş mahkemeleri veya idare mahkemesinde görülmektedir.
Tedavide kullanılması öngörülen ve SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaç masrafının, SGK tarafından karşılanması talebiyle açılan davalar niteliği itibariyle idari işlemin iptalidir. Bu durumda iptali istenen idari işlem; SGK’nın tedavi için gerekli ilacın masrafını karşılama talebini reddi işlemidir. Bu nedenle SGK’ya karşı dava açılmadan önce SGK’ya ilaç bedelinin karşılanması talebiyle başvurulmuş olması şarttır. (zorunlu idari başvuru şartı) Hasta tarafından tedavide öngörülen ilacın kullanılmaya başlanmasından sonra hastanın, SGK’ya hem ödenmiş olan ilaç bedellerin iadesi hem de bundan sonraki ilaç bedellerinin karşılanması için başvuruda bulunması gerekmektedir.
Başvuru üzerine, SGK tarafından yapılan inceleme sonrası ilacın SGK geri ödeme listesinde bulunmaması, kanser hastalığı türünün Sağlık Uygulama Tebliği’nde açıklanan teşhislerden biri olmaması gibi nedenlerle SGK, genellikle ilaç bedelinin karşılanması için yapılan başvuruya ret cevabı vermektedir. SGK’ya karşı ilaç bedelinin karşılanması için açılan dava, ancak bu ret kararından sonra açılabilmektedir. Aksi halde dava, dava şartı yokluğundan reddedilecektir.
SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaç Bedelleri İçin SGK’ya Karşı Dava Açılması
Kanser tedavisinde kullanılması öngörülen ve SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedelleri için SGK’ya başvuru yapılması sonrasında ilaç bedellerinin karşılanması talebi reddedilen hastalar, başvurunun reddi üzerine SGK’ya karşı dava açabilecektir. SGK’ya ilaç bedelinin karşılanması talebi ile yapılan başvurunun reddedilmesinden sonra ilgili kurum işleminin iptali, ödenen bedelin iadesi ve sonraki ilaç bedellerinin karşılanması konularında çalışanın tabi olduğu hükümlere göre idare mahkemelerinde yahut iş Mahkemelerinde SGK’ya karşı ihtiyati tedbir talepli dava açılması gerekmektedir.
İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavilerinde kullanılması öngörülen kanser ilaçlarının bedellerinin SGK tarafından karşılanabilmesi için hastaların öncelikle Sosyal Güvenlik Kurumu’na başvuruda bulunmaları, başvurularının SGK tarafından reddedilmesi halinde ise tedbir talepli dava açmaları zorunluluk teşkil etmektedir.
SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları İçin Açılan Davada İhtiyati Tedbir Talebi
SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarının bedellerinin karşılanması için açılacak olan davada öncelikle “ilaçların kesintisiz olarak dava süresince SGK tarafından karşılanması” talepli ihtiyati tedbir talebinde bulunulması gerekmektedir. Bu talebin dava dilekçesinde davada nihai karar verilinceye kadar ve yeniden değerlendirilme yapılıp bu konuda ara karar oluşturuluncaya kadar kesintisiz olarak dava süresince SGK tarafından karşılanması şeklinde belirtilmesi gerekir.
Ödemenin kesintisiz olması ve dava süresince karşılanması hasta için büyük bir önem arz etmektedir. Davaların ne kadar süreceğinin belirsiz olduğu ülkemizde, hastaların dava süresince tedavilerinden yoksun kalmaması için ihtiyati tedbir talebinde kesintisizlik ve dava süresince tedbir talebinde bulunulmasına dikkat edilmesi gerekmektedir.
Mahkeme tarafından ihtiyati tedbir talebinin kabulü halinde SGK’nun ilgili dairesi ile ilacın hastane tarafından doğrudan SGK’ya faturalandırılması hususunda görüşülmesi gerekmektedir. İlgili dairenin bu husus hakkında olumlu görüş bildirmesi halinde, hastanın tedaviye başladığı hastaneye ilacın doğrudan SGK’ya faturalandırılmasına ilişkin bir dilekçe yazılır. Sonraki süreçte davada nihai karar verilinceye kadar ve yeniden değerlendirme yapılıp bu konuda ara karar oluşturuluncaya veya mahkeme kararında belirtilen süre boyunca ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanır.
SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları İçin Ödenmiş Olan İlaç Bedellerinin İadesi
Hastanın tedavisinde kullanılması hekim tarafından öngörülen ve SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarının bedellerinin karşılanması için açılan dava öncesinde, hastanın kendi imkanları ile ilaç almış olması halinde, hasta tarafından ödenen bu ilaç bedellerinin de SGK’dan istenmesi mümkündür. Bu nedenle SGK’ya karşı dava açılmadan önce hastanın kendi imkanları ile yapılan ilaç harcamalarının belgelendirilmesi önem taşımaktadır. Mahkemeden dava öncesinde hasta tarafından ödenmiş ilaç bedellerinin iadesi konusunda da ihtiyati tedbir talebinde bulunulabilmektedir. Talep halinde mahkeme tarafından, ödenmiş olan ilaç bedellerinin iadesi ve dava süresince ödenecek ilaç bedellerinin tedbiren SGK tarafından karşılanması kararı verilir. Bu durumda da hasta, yine yargılama sonucunu beklemeksizin, yapmış olduğu ilaç harcamasını kurumdan alabilir.
İlaç Davalarında Görevli ve Yetkili Mahkeme
İlaç masrafının karşılanması konusunda SGK’ya açılacak davalarda görevli mahkeme, hastanın ilişkili olduğu sosyal güvenlik kuruluşuna göre değişmektedir. SGK ve Bağ-Kur’lu hastaların SGK’ya karşı açacağı davalarda görevli mahkeme iş mahkemeleridir. İş mahkemelerinin bulunmadığı yerde dava iş mahkemesi sıfatı ile asliye hukuk mahkemelerinde açılır.
Emekli Sandığı‘na bağlı memurların SGK’ya karşı açacağı davada ise görevli mahkeme idare mahkemeleridir.
4/c kapsamında sigortalı çalışan veya emeklilerinin açacağı davalarda da idari yargının görevli olduğu, uyuşmazlık mahkemesi kararları ile tespit edilmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu md. 101’de, “bu Kanunda aksine hüküm bulunmayan hallerde, bu Kanun hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili ortaya çıkan uyuşmazlıklar iş mahkemelerinde görülür.” ifadelerine yer verilmiştir. Dolayısıyla, aksine hüküm bulunmadıkça 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun uygulanmasına ilişkin uyuşmazlıklarda iş mahkemeleri görevlidir.
5754 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden (01.08.2018) önce iştirakçi sıfatıyla çalışmakta olan memurlar ve diğer kamu görevlileri ile emekli sıfatıyla 5434 sayılı Kanuna göre emekli, dul ve yetim aylığı almakta olanlar ve ayrıca memurlar ve diğer kamu görevlilerinden ileride emekliliğe hak kazanacaklar ise SGK kanser ilacı davasını idare mahkemesinde açmalıdırlar.
“5754 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden önce iştirakçi sıfatıyla çalışmakta olan memurlar ve diğer kamu görevlileri ile emekli sıfatıyla 5434 sayılı Kanuna göre emekli, dul ve yetim aylığı almakta olanlar ve ayrıca memurlar ve diğer kamu görevlilerinden ileride emekliliğe hak kazanacaklar yönünde ise Sosyal Güvenlik Kurumunun tesis edeceği işlem ve yapacağı muameleler idari işlem niteliğini korumaya devam edecek bunlara ilişkin ihtilaflarda da evvelce olduğu gibi idari yargı yeri görevli olmaya devam edecektir… Bu bakımdan 5510 sayılı Kanunun yürürlüğünden sonra, prim esasına dayalı yeni sistemin içeriği ve Kanun kapsamındaki iş ve işlemlerin niteliği göz önünde bulundurulduğunda, itiraz konusu kuralla, yargılamanın bütünlüğü ve uzman mahkeme olması nedeniyle Kanun hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili ortaya çıkan uyuşmazlıkların çözümünde iş mahkemelerinin görevlendirilmesinde Anayasaya aykırılık görülmemiştir… Ancak, yukarıda açıklandığı üzere 5754 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden önce statüde bulunan memurlar ve diğer kamu görevlileriyle ilgili sosyal güvenlik mevzuatının uygulanmasından doğan idari işlem ve eylem niteliğindeki uyuşmazlıklarda idari yargının görevinin devam edeceği açıktır.” ANAYASA MAHKEMESİ 22.12.2011 T. 2010/65 E. 2011/169 K.
“Yukarıda sözü edilen mevzuat hükümlerinin ve Anayasa Mahkemesi kararının birlikte değerlendirilmesinden, 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden önce memur ve diğer kamu görevlisi olarak çalışmakta olanlar, daha önce olduğu üzere 5434 sayılı Kanun hükümlerine tabi olacakları gibi bunların emeklilikleri bakımından da aynı Kanun hükümlerinin uygulanmaya devam edileceği; ancak, bu Kanunun yürürlüğe girmesinden sonra memur ve diğer kamu görevlisi olarak çalışmaya başlayanların ise 5510 sayılı Kanunun 4/c maddesi uyarınca, bu Kanun hükümlerine tabi sigortalı sayılacağı ve haklarında 5434 sayılı Kanunun değil 5510 sayılı Kanunun öngördüğü kural ve esasların uygulanacağı dolayısıyla ihtilafların da adli yargı yerinde çözümleneceği açıktır.” UYUŞMAZLIK MAHKEMESİ 26.10.2015 T. 2015/744 E. 2015/742 K.
Yetkili mahkeme, iptali istenen ret kararını veren SGK şubesinin bulunduğu yer mahkemeleridir.
SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları İçin Açılan Davada Yargılama Usulü
Davanın açılması üzerine yerel mahkeme, hastanın takip edildiği hastaneden hasta evraklarını ister ve dosyayı üniversite hastanelerinde görev alan bilirkişilerden oluşan heyete gönderir. Bilirkişi raporundaki tespitlere göre kararını verir.
Mahkemenin vermiş olduğu bu karar, istinaf ve temyiz kanun yollarına tabidir.
Yerel mahkeme tarafından verilmiş olan kararın Sosyal Güvenlik Kurumu’na ibrazı üzerine Kurum, ilacın bedelini ödemektedir. İlaç bedelinin, SGK tarafından kesintisiz ve tedavi süresince karşılanması gerekmektedir.
SGK Kanser İlacı Davasında Bilirkişi İncelemesi
SGK kanser ilacı davasında, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek SGK mevzuatı çerçevesinde inceleme yapılır. Bu kapsamda, söz konusu ilacın kanser hastalığının tedavisinde hayati önemi haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığı, kullanılmasının tıbben ve fennen hastanın iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağı, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağı, ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığı bilirkişi marifetiyle tespit edilir. Buna ilişkin sağlık kurulu raporu için üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalında görevli hekimler görevlendirilir.
SGK Kanser İlacı Davasının Kabulü
Bilirkişi raporu alındıktan sonra dosya içerisinde yer alan mevcut görüş, karar ve raporlar irdelenip varsa çelişkiler giderilir. İlacın, anılan hastalığın tedavisinde kullanılmasının hayati önemi haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payı da irdelenecek denetime elverişli hesap raporu alınır. Bunun sonucuna göre de karar verilir. Dolayısıyla, hastaya doğru teşhis konulup konulmadığı, anılan ilacın uygun olarak seçilip seçilmediği, dozu ve uygulama süresinin belirlenip belirlenmediği ve reçeteye bağlanıp bağlanmadığı, hastalığının ilerlemesinin durup durmadığı, hastanın tedavide fayda görüp görmediği gibi birçok husus incelendikten sonra davanın kabulüne karar verilir.
Dava Giderlerini Karşılamaya Ekonomik Gücü Yetmeyen Hastaların Durumu: Adli Yardım İmkanı
Gerek adli yargı gerekse idari yargıda dava açılması esnasında, yatırılması gereken birtakım harç ve masraflar vardır. Ancak davayı açacak tarafın yargılama harç ve masraflarını ödeyebilecek ekonomik güce sahip bulunmadığı hallerde ADLİ YARDIMDAN YARARLANMA HAKKI bulunmaktadır. Gerekli şartların sağlanması halinde bu harç ve masraflar, Devlet tarafından ödenir. Böylece hastalığı nedeniyle ekonomik bakımdan daha da zor bir süreç geçiren davacı tarafın adalete erişim hakkının önündeki bir engel de bertaraf edilmiş olur.
İlaç Masrafının Karşılanması Davası Sürerken Hastanın Ölmesi
Tedavi süresince ilaç masrafının karşılanması yönündeki esas talep bakımından dava konusuz kalacaktır. Ancak ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararı nedeniyle SGK tarafından karşılanmış olan masrafın ne olacağı konusu önem arz eder. Yine ihtiyati tedbir kararı yokluğunda hasta tarafından yapılan harcamaların iadesi talebi konusunda da karar verilmesi gerekir.
Davanın takipsiz kalması; yargılama ve SGK tarafından tedbiren ödenmiş olan ilaç masrafından mirasçıların sorumlu olması sonucunu doğurabilir. Dava sürerken taraflardan birisini ölmesi halinde Hukuk Mahkemeleri Kanunu 55. Maddesi uygulanır.
Taraflardan birinin ölümü hâlinde, mirasçılar mirası kabul veya reddetmemişse, bu hususta kanunla belirlenen süreler geçinceye kadar dava ertelenir. Bununla beraber hâkim, gecikmesinde sakınca bulunan hâllerde, talep üzerine davayı takip için kayyım atanmasına karar verebilir.
(HMK m.55)
Buna göre; mirası reddetmemiş olan mirasçılar davaya devam edebilir. İleriye dönük ilaç masrafının karşılanması talebi konusuz kalacaktır. Ödenmiş olan ilaç ve dava masrafları yönünden davanın açıldığı tarihteki haklılık durumuna göre karar verilir. Bu yönden davanın kabulü halinde mirasçılar ödenmiş olan ilaç ve dava masrafından sorumlu tutulmaz.
Görüldüğü üzere, immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaçların bedelinin talep edilebilmesi için bir başvuru yapılması ve dava açılması mümkündür. Oldukça teknik ve meşakkatli olan hukuki yolların izlenebilmesi için bir avukattan yardım alınmasında fayda vardır.
